ЧЕСТНЫЙ СПОСОБ
Анкета участника курса [марафона]
Ваше имя
[как следует к Вам обращаться на курсе]
Ваш профиль в Telegram
Город проживания во время прохождения курса
Ваш возраст
выберите один из вариантов
До 18 лет
18 - 25 лет
26-30 лет
31-35 лет
36-40 лет
41-45 лет
46-50 лет
51-55 лет
56-60 лет
Более 60 лет
Ваш стаж курения
выберите один из вариантов
До 5 лет
5-10 лет
11-15 лет
16-20 лет
21-25 лет
Более 25 лет
В каком возрасте Вы начали курить?
выберите один из вариантов
До 10 лет
10-12 лет
13-15 лет
16-18 лет
19-21 лет
22-25 лет
После 25 лет
Среднее количество сигарет, выкуриваемое Вами за день
[в случае, если это электронка, то укажите примерный объём в варианте Другое]
менее 5
5-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
Более 40
Другое
Средний ежемесячный расход на сигареты [электронку]
менее 5 000 руб.
5 000 - 7 500 руб.
7 500 - 10 000 руб.
более 10 000 руб.
Другое
Опишите свои ощущения, когда Вы только начали курить.
Можно кратко: понравилось сразу или сначала испытывали неприятные ощущения?
Какую марку сигарет Вы курите
[Если курите электронные, то укажите это]
Делали ли Вы раньше попытки бросить курить?
Если делали, то укажите приблизительное количество таких попыток
Какими методами пользовались, когда бросали курить?
Лёгкий способ Аллена Карра (книга)
Лёгкий способ Аллена Карра (курс)
Никотинозаменители, капли, пластыри
Антидепрессанты и прочие медикаментозные препараты
Гипноз
Кодирование
Шокотерапия
Нейрохирургия
Народные способы (заговоры, монастырские чаи и тд)
На силе воли
Работа с психологом
Проходил курс [марафон] ЧЕСТНЫЙ СПОСОБ ранее
Другое
Опишите кратко самый продолжительный опыт отказа от сигарет.
Сколько времени Вы не курили и при каких обстоятельствах допустили срыв? Также отметьте, как Вы чувствовали себя во время отказа и что почувствовали, когда сорвались.
Курил кто-то в Вашей семье, когда Вы были ребёнком?
Никто в семье не курил
Оба родителя курили
Курила мама
Курил папа
Другое
Делаете ли Вы какие-нибудь практики?
Если ДА, то напишите, какие. Это могут быть физические упражнения, дыхательные, медитативные практики, йога и т.д.
Принимаете ли Вы какие-нибудь медикаментозные или иные препараты, которые могут изменять сознание?
Да
Нет
Другое
Готовы ли Вы полностью отказаться от алкоголя на всём протяжении курса?
Да
Нет
Другое
Готовы ли Вы выделять на изучение всех материалов и выполнение всех заданий по 1 часу в день (когда нет вебинара), и по 2 часа в дни с вебинаром (всего 5 вебинаров) на всём протяжении 15-дневного марафона? Итого Вам необходимо выделить 20 часов для полного прохождения марафона.
Да, я готов[а] выделить 20 часов на марафон, чтобы решить свою проблему навсегда.
Не уверен[а], что смогу справиться с таким режимом
Другое
Напишите 2-3 своих любимых фильма [сериала], а также 2-3 своих любимых актёра [актрис]
Как вы думаете, кто научил Вас курить?
Откуда Вы узнали про курс [марафон] ЧЕСТНЫЙ СПОСОБ?
Отправить
Нажимая на кнопку
Отправить
, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности
Made on
Tilda
